Bulletin d'adhésion à l'AEGC-Bluegrass 2009/2010

Nom : .................................. Prénom : .................................

Adresse : ......................................................................................................

Code postal: .................................. Ville : .................................

Tél. (facultatif) :...........................................

e-mail (recommandé) : .................................................

Instrument(s) joué(s) : ...........................................................................

Date : ................................. Signature :

chèque à l'ordre de "AEGC-Bluegrass"

cochez votre cas:
o Adulte Garennois: 31€ comme "membre actif" ou plus comme "membre bienfaiteur".
o Adulte hors-commune:44€ comme "membre actif" ou plus comme "membre bienfaiteur".
o Jeune Garennois (- de18 ans): 15€ comme "membre actif" ou plus comme "membre bienfaiteur".
o Jeune hors-commune (- de 18 ans): 28€ comme "membre actif" ou plus comme "membre bienfaiteur".

o DROIT A L’IMAGE
L’adhérent autorise l’A.E.G.C. à diffuser les photographiesou vidéos prises dans le cadre des activités normales de l’association,en vue soit de les mettre en ligne à la disposition de toute personnequi viendra se connecter sur le site internet : http://www.aegc92.org et http://www.aegc-bluegrass.org ou de les faire paraître dans tout documentinterne ou municipal. Cette autorisation est valable pour la durée de l’adhésionà notre Amicale, elles est personnelle et inacessible et ne s’appliquequ’aux supports explicitement mentionnés.

Imprimez ce bulletin et renvoyez-le accompagné de votre règlement à:

AEGC-Bluegrass
Foyer des Arts et Loisirs
12 avenue Foch
92250 La Garenne-Colombes
01 41 19 64 31